דלג לתוכן
ראשי
אודות
אודות העמותה
חדש בעמותה
שירותי העמותה
סניפים
יצירת קשר
02-6444569
התנדבות
תרומות
ראשי
אודות
חדש בעמותה
שירותי העמותה
סניפים
יצירת קשר
ראשי
אודות
חדש בעמותה
שירותי העמותה
סניפים
יצירת קשר
התנדבות
תרומות
טופס שאלון הכנה לייפוי כוח מתמשך
Δ
1
תצהיר ופרטים אישיים
2
בן הזוג - תצהיר ופרטים אישיים
3
מיופי כוח
4
בן הזוג - מיופי כוח
5
ענייני רכוש
6
בן הזוג - ענייני רכוש
טופס ייפוי כח מתמשך:
ליחיד
לזוג - אם בחרתם אותם מיופים
אני - שם פרטי ושם משפחה
(חובה)
אם יש בבעלותך או בבעלות משותפת יותר מדירה אחת ו/או נכסים נדלניים נוספים, אין אפשרות לערוך ייפוי כח ביד שרה.
(חובה)
אין בבעלותי או בבעלות משותפת יותר מדירה אחת ו/או נכסים נדלניים נוספים.
יש לי
אין אפשרות לערוך ייפוי כח ביד שרה
מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן: אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה דלמטה היא חתימתי, וכי תוכן תצהירי זה אמת.
(חובה)
נושא/ת תעודת זהות
(חובה)
כתובת
(חובה)
עיר
(חובה)
שנת לידה
(חובה)
טלפון נייד
(חובה)
דואר אלקטרוני
(חובה)
מקצוע
מקום עבודה אחרון
(חובה)
מצב משפחתי
(חובה)
רווק
נשוי
גרוש
אלמן
שנת לידה של בן/בת הזוג
(חובה)
שם בן/בת הזוג
(חובה)
פרטים לגבי הילדים
פרטים לגבי הילדים: (שם, עיר מגורים, מצב משפחתי, עיסוק)
מספר ילדים
בן הזוג - תצהיר ופרטים אישיים
שם פרטי ושם משפחה בן הזוג
(חובה)
אם יש בבעלותך או בבעלות משותפת יותר מדירה אחת ו/או נכסים נדלניים נוספים, אין אפשרות לערוך ייפוי כח ביד שרה.
(חובה)
אין בבעלותי או בבעלות משותפת יותר מדירה אחת ו/או נכסים נדלניים נוספים.
יש לי
אין אפשרות לערוך ייפוי כח ביד שרה
מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן: אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה דלמטה היא חתימתי, וכי תוכן תצהירי זה אמת.
(חובה)
נושא/ת תעודת זהות
(חובה)
כתובת
(חובה)
עיר
(חובה)
שנת לידה
(חובה)
טלפון נייד
(חובה)
דואר אלקטרוני
(חובה)
מקצוע
מקום עבודה אחרון
(חובה)
פרטים לגבי הילדים
פרטים לגבי הילדים: (שם, עיר מגורים, מצב משפחתי, עיסוק)
מספר ילדים
כמה מיופי כוח למנות?
Please enter a number from
1
to
10
.
מספר 1 עד 10
יופי כוח מספר 1
שם פרטי ושם משפחה
(חובה)
מספר זהות
(חובה)
סוג הקשר
(חובה)
טלפון נייד
כתובת מייל
(חובה)
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
(חובה)
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 2
שם פרטי ושם משפחה
מספר זהות
סוג הקשר
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 3
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 4
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 5
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 6
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 7
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 8
שם פרטי ושם משפחה
מספר זהות
סוג הקשר
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 9
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
יופי כוח מספר 10
שם פרטי ושם משפחה
סוג הקשר
מספר זהות
טלפון נייד
כתובת מייל
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
עוד פרטים על יופי כוח
עוד פרטים על יופי כוח
שינויים והוספות
במידה ואחד ממיופי הכוח ימונה במקום מיופה כוח שיחדל לשמש כמיופה כוח, יש לציין זאת כאן. בנוסף, אם ברצונכם למנות מיופי כוח נוספים נא ציינו כאן.
האם דרושה חתימה של אחד ממיופי הכוח או של יותר מאחד מהם?
(חובה)
אחד ממיופי הכוח
יותר ממיופה כוח אחד
במידה ואתם מעוניינים בהסכמת כמה ממיופי הכוח, איך ברצונכם שההחלטה תתקבל?
איך תתקבל ההחלטה במקרה של מחלוקת בין מיופי הכוח?
האם ברצונך למנות אדם/אנשים שמיופי הכוח ימסרו לו/להם מידע אודותיך?
(חובה)
כן
לא
זהות הגורם המיודע והקשר שלו אליך
מהי העדפתך בנושא המשך מגורים
מהי העדפתך בנושאים אישיים?
מהי העדפתך בנושאים רפואיים?
בן הזוג - עוד פרטים על יופי כוח
שינויים והוספות
במידה ואחד ממיופי הכוח ימונה במקום מיופה כוח שיחדל לשמש כמיופה כוח, יש לציין זאת כאן. בנוסף, אם ברצונכם למנות מיופי כוח נוספים נא ציינו כאן.
האם דרושה חתימה של אחד ממיופי הכוח או של יותר מאחד מהם?
(חובה)
אחד ממיופי הכוח
יותר ממיופה כוח אחד
במידה ואתם מעוניינים בהסכמת כמה ממיופי הכוח, איך ברצונכם שההחלטה תתקבל?
איך תתקבל ההחלטה במקרה של מחלוקת בין מיופי הכוח?
האם ברצונך למנות אדם/אנשים שמיופי הכוח ימסרו לו/להם מידע אודותיך?
(חובה)
כן
לא
זהות הגורם המיודע והקשר שלו אליך
מהי העדפתך בנושא המשך מגורים
מהי העדפתך בנושאים אישיים?
מהי העדפתך בנושאים רפואיים?
בנק
(חובה)
סניף
(חובה)
חשבון
(חובה)
חשבון בנק נוסף
סניף
חשבון
קרנות פנסיה/השתלמות/גמל וכדומה:
דירת מגורים שבבעלותך או בבעלות משותפת
נכסי מקרקעין שבבעלותך או בבעלות משותפת
השקעות כספיות אחרות
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח בענייני רכוש, גם באפשרות לבצע פעולות במוצריך הפנסיוניים?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך גם באפשרות לבצע עבורך פעולות ששוויין עולה על 100,000 ₪?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק מתנות מכספך לאחרים?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק הלוואות מכספך לאחרים?
כן
לא
אם כן, נא פרט למי וכמה
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק תרומות מכספך לאחרים?
כן
לא
אם כן, נא פרט למי וכמה
יש להעלות צילום תעודת זהות עם הספח של הממנה
תעודת זהות - צד 1
(חובה)
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
תעודת זהות - צד 2
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
ספח
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
בן הזוג - ענייני רכוש
בנק
(חובה)
סניף
חשבון
חשבון בנק נוסף
סניף
חשבון
קרנות פנסיה/השתלמות/גמל וכדומה:
דירת מגורים שבבעלותך או בבעלות משותפת
נכסי מקרקעין שבבעלותך או בבעלות משותפת
השקעות כספיות אחרות
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח בענייני רכוש, גם באפשרות לבצע פעולות במוצריך הפנסיוניים?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך גם באפשרות לבצע עבורך פעולות ששוויין עולה על 100,000 ₪?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק מתנות מכספך לאחרים?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק הלוואות מכספך לאחרים?
כן
לא
אם כן, נא פרט למי וכמה
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק תרומות מכספך לאחרים?
כן
לא
אם כן, נא פרט למי וכמה
יש להעלות צילום תעודת זהות עם הספח של הממנה
יש להעלות צילום תעודת זהות - צד 1
(חובה)
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
תעודת זהות צד 2
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
ספח
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
Max. file size: 256 MB.
אני
נושא/ת תעודת זהות
אם יש בבעלותך או בבעלות משותפת יותר מדירה אחת ו/או נכסים נדלניים נוספים, אין אפשרות לערוך ייפוי כח ביד שרה.
אין בבעלותי או בבעלות משותפת יותר מדירה אחת ו/או נכסים נדלניים נוספים.
מצהיר/ה בזה בכתב כדלהלן:
אני מצהיר/ה כי השם דלעיל הוא שמי, והחתימה דלמטה היא חתימתי, וכי תוכן תצהירי זה אמת.
חתימה:
שם
תעודת זהות
שנת לידה
כתובת
עיר
טלפון נייד
דואר אלקטרוני
מקצוע
מקום עבודה אחרון
מצב משפחתי
רווק
נשוי
גרוש
אלמן
שם בן/בת הזוג
שנת לידה של בן/בת הזוג
מספר ילדים
פרטים לגבי הילדים
כמה מיופי כוח ברצונך למנות
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח (עד 3 קובצים, PDF .JPG .PNG, 6MB)
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח (עד 3 קובצים, PDF .JPG .PNG, 6MB)
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח (עד 3 קובצים, PDF .JPG .PNG, 6MB)
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שם
מספר זהות
סוג הקשר
כתובת מייל
טלפון נייד
יש לשלוח צילום תעודת הזהות משני צידיה, ואת הספח
שינויים והוספות
האם דרושה חתימה של אחד ממיופי הכוח או של יותר מאחד מהם?
אחד ממיופי הכוח
יותר ממיופה כוח אחד
במידה ואתם מעוניינים בהסכמת כמה ממיופי הכוח, איך ברצונכם שההחלטה תתקבל?
איך תתקבל ההחלטה במקרה של מחלוקת בין מיופי הכוח?
האם ברצונך למנות אדם/אנשים שמיופי הכוח ימסרו לו/להם מידע אודותיך?
כן
לא
זהות הגורם המיודע והקשר שלו אליך
מהי העדפתך בנושא המשך מגורים
מהי העדפתך בנושאים אישיים?
מהי העדפתך בנושאים רפואיים?
בנק
סניף
חשבון
בנק
סניף
חשבון
קרנות פנסיה/השתלמות/גמל וכדומה:
דירת מגורים שבבעלותך או בבעלות משותפת
נכסי מקרקעין שבבעלותך או בבעלות משותפת
השקעות כספיות אחרות
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח בענייני רכוש, גם באפשרות לבצע פעולות במוצריך הפנסיוניים?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך גם באפשרות לבצע עבורך פעולות ששוויין עולה על 100,000 ₪?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק מתנות מכספך לאחרים?
כן
לא
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק הלוואות מכספך לאחרים?
כן
לא
אם כן, נא פרט למי וכמה
האם ברצונך להסמיך את מיופי הכוח שלך להעניק תרומות מכספך לאחרים?
כן
לא
אם כן, נא פרט למי וכמה
יש להעלות צילום תעודת זהות עם הספח של הממנה
חתימה
pdf
שליחה ←
